Патологія вагітності: прееклампсія та еклампсія

Прееклампсія та еклампсія — стани, які можуть виникнути у вагітних жінок. Прееклампсія виникає, коли у жінки вперше після 20 тижнів вагітності виникає гіпертензія в поєднанні з протеїнурією або погіршенням вже існуючої гіпертензії. Еклампсія — це непояснені судоми, які проявляються у жінок з прееклампсією. Для діагностики використовуються вимірювання артеріального тиску та рівня білка в сечі, а також тести для оцінки пошкодження внутрішніх органів. У разі ускладнень у матері або плода лікування зазвичай включає внутрівенне введення сульфату магнію та родорозрішення в строк або раніше.

Прееклампсія трапляэться у 3-7% вагітних жінок. Вона розвивається після 20 тижнів гестації, а до 25% випадків може виникнути після пологів, зазвичай протягом перших 4 днів, але іноді — до 6 тижнів після пологів.

Якщо прееклампсію не лікують, вона може тривати деякий час, після чого раптово перейти у еклампсію, яка розвивається у 1 з 200 жінок з прееклампсією. Невилікувана еклампсія завершується смертельним наслідком.

«Гострий живіт» в акушерстві та гінекології

Етіологія прееклампсії та еклампсії

Причини прееклампсії та еклампсії пов’язані з певними факторами ризику, які можуть бути високого або помірного рівня.

До факторів підвищеного ризику прееклампсії та еклампсії належать:

  • Попередня вагітність з прееклампсією
  • Багатоплідна вагітність
  • Патологія нирок
  • Аутоімунні захворювання
  • Цукровий діабет 1 або 2 типу
  • Хронічна гіпертензія

До помірних факторів ризику належать:

  • Перша вагітність
  • Вік матері ≥ 35 років
  • Індекс маси тіла > 30
  • Сімейний анамнез прееклампсії
  • Соціально-демографічні характеристики (афроамериканська раса, низький соціально-економічний статус)
  • Анамнестичні фактори (наприклад, старші діти мали низьку масу тіла при народженні або недостатню для їх гестаційного віку масу тіла, невдалі наслідки попередньої вагітності, > 10-річний інтервал між вагітностями).

Патофізіологія прееклампсії та еклампсії

Патофізіологія прееклампсії та еклампсії є не зовсім зрозумілою. Патогенез може включати недорозвиток спіральних артерій плаценти, що знижує маточно-плацентарний кровотік на пізніх термінах вагітності, генетичні аномалії, імунні порушення, ішемію або інфаркт плаценти. Ліпідна пероксидація клітинних мембран, індукована вільними радикалами, також може сприяти розвитку прееклампсії.

Недоношена дитина: виклики та перешкоди

Можливі ускладнення включають затримку внутрішньоутробного росту або смерть плоду. Дифузний та багатоковзаний спазм судин може спричиняти ішемію у матері з пошкодженням ряду органів, зокрема мозку, нирок та печінки. Факторами, які сприяють розвитку судинного спазму, є понижений рівень простацикліну (вазодилататор ендотеліального походження), підвищений рівень ендотеліну (вазоконстріктор ендотеліального походження) та підвищений рівень Flt-1 (циркулюючий рецептор судинного ендотеліального фактора росту). Жінки з прееклампсією піддаються ризику відшарування плаценти в поточній вагітності, можливо через те, що обидва розлади пов’язані з матково-плацентарною недостатністю.

Система коагуляції активується частіше за все внаслідок ендотеліальної дисфункції, що призводить до активації тромбоцитів.

HELLP-синдром (гемоліз, підвищення значень печінкових тестів та зниження кількості тромбоцитів) розвивається у 10-20% жінок з тяжкою прееклампсією та еклампсією. Ця частота приблизно в 100 разів вища, ніж загальна частота вагітностей (1-2 / 1000). Більшість вагітних жінок з синдромом HELLP страждають на гіпертонію та протеїнурію, але іноді не розвивається жодне з цих порушень.

Безплідність у чоловіків та жінок: причини, діагностика та способи лікування

Симптоми та ознаки прееклампсії та еклампсії

Прееклампсія може протікати без симптомів або проявлятися набряками та різким збільшенням ваги (більше 2,27 кг на тиждень). Місцеві набряки, такі як набряки обличчя чи рук (коли обручка більше не одягається на палець), є більш характерними, ніж загальні набряки.

Можуть з’явитися крововиливи в шкірі та інші ознаки порушення згортання крові.

Еклампсія проявляється загальними судомами (тоніко-клонічними).

Прееклампсія з тяжкими симптомами може спричинити пошкодження органів, які можуть включати:

  • Сильний головний біль
  • Порушення зору
  • Заплутаність у свідомості
  • Посилення рефлексів
  • Біль в епігастральній області або правому верхньому квадранті живота (що може вказувати на ішемію печінки або її розтягнення)
  • Нудоту та/або блювоту
  • Утруднене дихання (що вказує на набряки легенів, гострий дистрес-синдром дихання або серцеву дисфункцію на тлі підвищеної навантаження)
  • Олігурію (зменшення об'єму плазми або гострий тубулярний некроз)
  • Інсульт (рідко).

Діагностика прееклампсії та еклампсії

Прееклампсія: гіпертензія, що виникла вперше після 20-ї тижня вагітності (артеріальний тиск [АТ] ≥ 140/90 мм рт. ст.) плюс новоутворена непояснювана протеїнурія (> 300 мг / 24 год або відношення білок / креатинін у сечі ≥ 0,3) та / або ознаки пошкодження кінцевих органів (1).

Як шоколад впливає на жінок: користь та шкода

Критерії АТ при прееклампсії:

  • Систолічний АТ ≥ 140 мм рт. ст. та / або діастолічний АТ ≥ 90 мм рт. ст. (принаймні не менше 2 вимірювань з інтервалом не менше 4 годин).
  • Систолічний АТ ≥ 160 мм рт. ст. та / або діастолічний АТ ≥ 110 мм рт. ст. (принаймні 1 вимірювання).

Протеїнурія визначається як втрата > 300 мг білка за 24 години. Як альтернативу, протеїнурію діагностують за відношенням білок: креатинін ≥ 0,3 або результатом 2+ під час дослідження тест-смужкою. Тест-смужка використовується тільки у випадку, якщо інші кількісні методи недоступні. Відсутність протеїнурії при визначенні менш точними методами (наприклад, тест-смужкою, стандартним аналізом сечі) не виключає наявність прееклампсії.

Якщо відсутня протеїнурія, то прееклампсія також діагностується у вагітних, які відповідають діагностичним критеріям для вперше виниклої гіпертензії, та мають будь-який з наступних вперше виниклих ознак ураження кінцевих органів:

  1. Тромбоцитопенію (рівень тромбоцитів < 100 000 / мкл)
  2. Ниркову недостатність (рівень креатиніну сироватки> 1,1 мг / дл або подвоєння рівня креатиніну сироватки у жінки без захворювань нирок)
  3. Порушення функції печінки (рівень амінотрансфераз> 2-кратно вище нормального)
  4. Отек легенів
  5. Вперше виниклі головні болі (невідповідають на ліки і не пояснюються альтернативними діагнозами)
  6. Зорові симптоми

Наступні моменти допоможуть провести диференційну діагностику між іншими гіпертензивними порушеннями під час вагітності:

Дитина часто прокидається вночі

Хронічна гіпертензія передує вагітності, спостерігається на терміні менше 20 тижнів, або персистує більше 6 тижнів (зазвичай, більше 12 тижнів) після пологів (навіть якщо гіпертензія вперше відмічена на терміні більше 20 тижнів вагітності). Хронічна гіпертензія може бути прихована фізіологічним підйомом АД на ранніх термінах вагітності.

Гестаційна гіпертензія — це вперше виникла гіпертензія на терміні більше 20 тижнів вагітності, без протеїнурії або інших проявів прееклампсії; вона зникає через 12 тижнів (зазвичай через 6 тижнів) після пологів.

Прееклампсію на тлі хронічної гіпертензії діагностують, якщо вперше розвивається протеїнурія, не маючи явної причини, або протеїнурія прогресує після терміну 20 тижнів у жінки з гіпертензією в анамнезі або при підвищенні артеріального тиску вище вихідного рівня, або при розвитку прееклампсії з вираженими ознаками після терміну 20 тижнів у жінки з гіпертонією і протеїнурією в анамнезі. Жінки з хронічною гіпертензією піддаються високому ризику розвитку прееклампсії і повинні перебувати під постійним наглядом.

Проблема та ризики коклюша під час вагітності

Якщо діагностовано прееклампсію, дослідження включають повний аналіз крові (ОАК), визначення кількості тромбоцитів, аналіз сечової кислоти, печінкові проби, аналіз на концентрацію азоту у крові (АМК), креатинін і, якщо креатинін аномальний, кліренс креатиніну. Стан плода оцінюють за допомогою нестресового тестування або біофізичного профілю (включаючи оцінку обсягу амніотичної рідини) та тестів, що дозволяють оцінити масу тіла плода.

Важкі форми прееклампсії

Важкі форми прееклампсії відрізняють від легких за наявністю одного або кількох з наступних ознак:

  • Систолічний АД > 160 мм рт. ст. або діастолічний АД > 110 мм рт. ст. при двох вимірюваннях з інтервалом ≥ 4 годин;
  • Тромбоцитопенія, кількість тромбоцитів < 100 000/мкл;
  • Рівень сироваткової аспартатамінотрансферази (АСТ) або аланінамінотрансферази (АЛТ) > 2 рази перевищує норму;
  • Симптоми розтягнення капсули печінки (біль в епігастрії або правому верхньому квадранті живота);
  • Прогресуюча ниркова недостатність (рівень креатиніну сироватки > 1,1 мг/дл або подвоєння рівня креатиніну сироватки у жінки без захворювання нирок);
  • Набряки легень;
  • Дисфункція центральної нервової системи (ЦНС) (нечітке зорове сприйняття, скотома, порушення ментальної діяльності, сильний головний біль, неконтрольований прийом ацетамінофену);

Чи можна пити каву під час вагітності?

Синдром HELLP припускають при наявності ознак мікроангіопатії (наприклад, шизоцитів, шлемовидних клітин) в мазках периферичної крові, підвищених рівнів печінкових ферментів і тромбоцитопенії.

Лікування прееклампсії та еклампсії включає:

  • Госпіталізацію та, за необхідності, гіпотензивну терапію
  • Родорозрішення залежно від гестаційного віку, стану плоду та важкості прееклампсії
  • Іноді використовується магнію сульфат для профілактики або лікування нових судом, або профілактики повторних нападів.

Загальний підхід полягає у тому, що остаточним лікуванням прееклампсії є пологи. Однак ризик передчасних пологів оцінюється разом з факторами, такими як термін вагітності, затримка росту плода, дистрес плода, тяжкість прееклампсії та відповідь на інші методи лікування.

Зазвичай негайні пологи після стабілізації стану матері (протидія судомам, зниження артеріального тиску [АТ]) показані в наступних випадках:

  • Термін вагітності ≥ 37 тижнів
  • Прееклампсії з серйозними ознаками, якщо термін вагітності складає ≥ 34 тижнів
  • Погіршенні функції нирок, легенів, серця, печінки (наприклад, ГЕЛЛП-синдром)
  • Незадовільних результатів моніторингу або тестування стану плода
  • Еклампсії.

Інші методи лікування спрямовані на покращення стану матері, що сприяє покращенню стану плода. Якщо пологи при вагітності < 34 тижнів можуть бути відкладені без ризику, то протягом 48 годин призначають кортикостероїди, щоб прискорити зрівнювання легень плода. Деяким пацієнткам можна призначати кортикостероїди після 34 тижнів і до 36 тижнів (пізні терміни вагітності), якщо їм не давали кортикостероїди на ранніх термінах вагітності.

Більшість хворих потребують госпіталізації. Хворих з еклампсією або прееклампсією з важкими проявами часто госпіталізують до відділення інтенсивного акушерського спостереження або в палату інтенсивної терапії та реанімації (ПІТР). Госпіталізація необхідна для надання вчасної та ефективної медичної допомоги та для моніторингу стану матері та плода. У хворих з прееклампсією, які не потребують невідкладного родорозрішення, може застосовуватись консервативне лікування з метою покращення стану матері та зменшення ризику розвитку ускладнень для плода. Якщо родорозрішення планується до 34 тижнів вагітності, кортикостероїди можуть бути призначені для плоду з метою підвищення його життєздатності. У певних випадках кортикостероїди можуть бути призначені для плоду після 34 тижнів і до 36 тижнів вагітності, якщо їх не призначали на ранніх термінах вагітності.

Прееклампсія без серйозних ознак

Якщо у пацієнтки з прееклампсією немає важливих ознак прееклмпсії, то госпіталізація проводиться до 37 тижнів вагітності для досліджень, щонайменше, первинного.

Якщо стан матері та плода є обнадійливим, можливе амбулаторне лікування, яке включає зміну активності (ліжковий режим), вимірювання АД, лабораторний моніторинг, нестресовий тест плода та візити до лікаря, щонайменше, 1 раз на тиждень.

Якщо критерії важких форм прееклампсії відсутні, родорозрішення можна проводити (наприклад, шляхом індукції) на терміні 37 тижнів.

Моніторинг

При прееклампсії пацієнток, які перебувають у лікарні, регулярно проводять обстеження на наявність ознак судом, тяжкої прееклампсії та вагінальної кровотечі. Крім того, контролюється артеріальний тиск, рефлекси та стан серця плоду за допомогою нестресового тесту або біофізичного профілю. Рівень тромбоцитів, креатиніну та печінкових ферментів у сироватці перевіряють регулярно до стабілізації стану, а потім не менше одного разу на тиждень.

Пацієнти, які не перебувають у лікарні, зазвичай спостерігаються акушером або спеціалістом з материнської та фетальної медицини та проходять аналогічне обстеження не рідше одного разу на тиждень. Якщо у пацієнта діагностована тяжка прееклампсія або гестаційний термін менше 34 тижнів, обстеження може проводитись частіше.

Сульфат магнія

Після діагностики еклампсії необхідно негайно ввести сульфат магнію для запобігання рецидиву нападів. Якщо у пацієнток спостерігається прееклампсія з серйозними симптомами, сульфат магнію вводять для запобігання судом. Після пологів сульфат магнію призначають на протязі 12-24 годин. Однак, думка про необхідність призначення магнію пацієнткам з прееклампсією без серйозних симптомів щодо пологів є дискутабельною.

Магній сульфат призначають внутрівенно в дозі 4 г протягом 20 хвилин, з подальшою постійною внутрівенною інфузією 2 г/год. Дозу коригують в залежності від симптомів пацієнтки або наявності ниркової недостатності. При аномально високому рівні магнію (наприклад,> 10 мЕкв / л або при різкому зниженні рефлекторної активності), ураженнях серця (наприклад, при одиночному віддиху або болю в грудній клітці) або при гіповентиляції після лікування магнієм можна призначити глюконат кальцію в дозі 1 г внутрівенно.

Внутрівенне введення магнію може спричинити летаргію, гіпотонію та транзиторне утруднення дихання у новонароджених. Однак серйозні ускладнення у новонароджених рідкісні.

Підтримувальна терапія

У госпіталізованих пацієнток, яким заборонено приймати ліки у внутрішній формі, проводять інфузійну терапію розчином лактату Рінгера або 0,9% розчином натрію хлориду, починаючи зі швидкості 125 мл/годину (з метою підтримки гемодинамічного статусу). При стійкій олігурії лікування проводять з уважним моніторингом навантаження рідиною. Мочегінні засоби, як правило, не використовують. Моніторинг з катетеризацією легеневої артерії потрібний рідко, але у таких випадках його проводять після консультації з інтенсивістом та в умовах інтенсивної терапії та реанімації. Хворим з анурією на тлі нормоволемії можуть знадобитись ниркові  вазодилататори або діаліз.

Якщо, незважаючи на магнієву терапію, розвиваються судоми, для їх припинення може бути введений діазепам або лоразепам внутрішньовенно, а також гідралазин або лабеталол з титрацією доз для зниження систолічного артеріального тиску до 140-155 мм рт. ст. та діастолічного артеріального тиску до 90-105 мм рт. ст.

Спосіб родоророзрішення

Слід застосувати найбільш ефективний метод родорозрішення. При готовності родових шляхів і очікуваних швидких пологах їх прискорюють внутрівенним введенням окситоцину; якщо пологи вже почалися, здійснюють відкриття плідних оболонок. При неготовності родових шляхів та низькій ймовірності швидких вагінальних пологів можна розглянути проведення кесаревого розтину. Прееклампсія та еклампсія, якщо вони незникли до пологів, після цього, як правило, зникають швидко, через 6-12 годин.

Подальше спостереження

Пацієнток слід оглядати кожні 1-2 тижні після пологів, з періодичним вимірюванням артеріального тиску. Якщо артеріальний тиск після 6 тижнів після пологів залишається високим, може розвинутися хронічна гіпертензія, і пацієнтку для її лікування слід направити до лікаря.

 Література

  1. Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science. 2005; 308(5728): 1592-1594. doi: 10.1126/science.1111726
  2. Maynard SE, Karumanchi SA. Angiogenic factors and preeclampsia. Semin Nephrol. 2011; 31(1): 33-46. doi: 10.1016/j.semnephrol.2010.10.008
  3. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol. 2009; 33(3): 130-137. doi: 10.1053/j.semperi.2009.02.010
  4. Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, et al. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): 97-104. doi: 10.1016/j.preghy.2014.02.001
  5. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010; 376(9741): 631-644. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60279-6
  6. Magee LA, Pels A, Helewa M, et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: Executive summary. J Obstet Gynaecol Can. 2014; 36(5): 416-441. doi: 10.1016/S1701-2163(15)30681-8
  7. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol. 2005; 105(2): 402-410. doi: 10.1097/01.AOG.0000152351.13671.99