Бактериальный вагиноз в детском возрасте.

У 71 девочки в возрасте до 12 лет, не живущих половой жизнью, установлен диагноз бактериального вагиноза (БВ). Этиологическими факторами БВ у большинства больных явились влагалищная гарднерелла (у 63,4%), организмы рода Мобилункус (у 15,5%), их сочетание (у 16,2%). Анаэробная моноинфекция выявлена у 45,1% больных, смешанная - у 54,9%. Чаще БВ сочетался с хламидиозом (у 69,2%) и уреаплазмозом (у 51,3%), реже - с микоплазмозом, кандидозом и трихомониазом. У 24 (33,8%) девочек установлен вертикальный путь передачи инфекции. Течение БВ у 84,5% девочек носило хронический характер. Клинические симптомы в форме вульвита, вагинита, цервицита и уретрита были более ярко выражены, чем у взрослых женщин. Назначение этиопатогенетического лечения позволило добиться этиологического и клинического выздоровления у 78,9% больных. Наиболее эффективным и безопасным этиотропным препаратом для детей явился тиберал (орнидазол).

Бактериальный вагиноз (БВ) является заболеванием, которое широко распространено среди женщин как детородного возраста, так и в постклимактерическом периоде. Не вызывает сомнений его роль в развитии постабортных и послеродовых септических состояний, серьезных осложнений после полостных гинекологических операций [1]. Микроорганизмы, являющиеся этиологическими факторами этого заболевания, могут внедряться в мочевыделительную систему, вызывая развитие уретритов, циститов ипиелонефритов [2, 3]. Существует множество доказательств связи БВ с патологией беременности и родов [4 -6], а также с фактом рождения детей с выраженной гипотрофией [7].

Остается открытым вопрос о возможности вертикальной передачи инфекции детям и о роли ее возбудителей в патологии детского возраста. Сообщения в литературе об этом единичны [8-12]. Между тем, только в течение одного года (1994) уровень заболеваемости гарднереллезом детей в России возрос по сравнению с предыдущим годом в 3 раза [13] и в настоящее время продолжает повышаться. Возможность развития у девочек с БВ в будущем серьезных осложнений диктует необходимость своевременной диагностики и лечения этого заболевания, направленных на профилактику разнообразной гинекологической и урологической патологии.

Мы проанализировали истории болезни 71 девочки с БВ, находившейся на лечении и последующем клинико-лабораторном наблюдении в кабинете детских урогенитальных инфекций факультетской дерматовенерологической клиники Иркутского медицинского университета в 1995-1997 гг.

По возрасту девочки распределялись следующим образом: до 1 года - 10, от 1 года до 3 лет - 8, от 3,5 до 5 лет - 5, от 5,5 до 8 лет - 22, от 8,5 до 12 лет - 26.

Основными этиологическими факторами заболевания явились влагалищная гарднерелла - у 45 (63,4%) больных, организмы рода Мобилункус - у 11(15,5%), сочетание гарднереллы и мобилункус - у 12 (16,2%), сочетание гарднереллы с лептотриксом - у 2 (2,8%), сочетание мобилункус и лептотрикса - у 1.

БВ как моноинфекция был выявлен у 32 (45,1%) девочек, в составе смешанной инфекции - у 39 больных.

Микробные ассоциации при смешанной урогенитальной инфекции имели различные варианты и были представлены сочетанием двух инфекционных агентов у 25 (35,2%) больных, трех - у 9 (12,7%), четырех - у 3 (4,2%), пяти - у 2 (2,8%). Чаще БВ сочетался с хламидиозом - у 27 (69,2%) девочек, с уреаплазмозом - у 20 (51,3%), реже - с микоплазмозом - у 5 (12,8%), кандидозом - у 5 (12,8%), трихомониазом - у 3 (7,7%).

После установления у девочек диагноза БВ к обследованию привлекались их матери. У матерей 41 (57,8%) девочки представителей анаэробной флоры выявлено не было, а в анамнезе не встречалось ни официально установленного диагноза БВ или гарднереллеза, ни симптомов, ассоциирующихся с этим заболеванием. У матерей 17 (23,9%) девочек на момент обследования дочери была выявлена анаэробная флора: у 15 - аналогичная флоре ребенка (гарднерелла или мобилункус), у 2 - различная с дочерью (у детей - сочетание гарднереллы с лептотриксом и сочетание организмов рода Мобилункус с гарднереллой, у матерей - только гарднерелла). Матери 3 девочек отрицали в прошлом наличие БВ, у матерей 14 девочек БВ носил хронический характер. У матерей 13 девочек диагноз БВ встречался только в анамнезе.

Анализ историй болезни 10 девочек в возрасте до 1 года со смешанной урогенитальной инфекцией показал, что варианты сочетания инфекционных агентов, аналогичные материнским, были выявлены у 9 девочек в возрасте от 3 нед до 7 мес, и только в одном случае при хламидийно-уреаплазменной инфекции матери у ее дочери в возрасте 11 мес были обнаружены хламидии и гарднереллы.

Заслуживал внимания анамнез девочек 5,5-12 лет и их матерей с анаэробной моноинфекций. У матерей 15 (46,9%) из них течение беременности осложнилось хориоамнионитом с последующими преждевременными родами в сроке до 37 нед. У 14 из них развился выраженный послеродовый эндометрит. Масса 13 девочек при рождении не превышала 2800-3000 кг. У 10 девочек с первых дней жизни выявлялось покраснение в области вульвы, которое усиливалось во время интеркуррентных заболеваний, а после длительного приема антибиотиков появлялись скудные выделения из половой щели, постепенно исчезавшие в течение 2 - 3 нед, по поводу которых до настоящего времени к врачу не обращались.

Таким образом, заражение анаэробной инфекцией по вертикальному пути мы могли констатировать у 24 (33,8%) девочек.

Из анамнеза 21 (65,6%) девочки с анаэробной моноинфекцией стало известно, что они относились к группе часто и длительно болеющих детей, часто получали курсы антибактериальной терапии. Это обстоятельство большинство родителей считали основной причиной развития симптомов со стороны урогенитального тракта.

В группе девочек со смешанной инфекцией также имело место частое лечение антибиотиками, в частности хламидиоза. У девочек с рецидивами хламидиоза БВ встречался в 2,6 раза чаще, чем при впервые установленном диагнозе хламидийной инфекции.

Течение заболевания у большинства девочек - у 60 (84,5%) носило хронический характер с давностью от нескольких месяцев до 3-5 лет, причем как при смешанной, так и при моноинфекции чаще встречалась вялотекущая, торпидная форма (у 61,5 и у 68,8% соответственно). Рецидивирующая форма заболевания с чередованием обострений и клинических ремиссий чаще встречалась при смешанной инфекции - у 9 (23,1%) больных, чем при моноинфекции - у 5 (15,6%). Свежий процесс с давностью заболевания до 1,5 мес был выявлен у 11 (15,5%) девочек: у 3 - острый, у 8 - вялотекущий.

Острый вульвовагинит был диагностирован у девочек в возрасте от 3 до 5 нед. У всех 3 девочек инфекция носила смешанный характер: гарднереллы сочетались с хламидиями (у 3), уреаплазмами (у 2), микоплазмами (у 1).

Клиническая картина острого процесса характеризовалась ярчайшей гиперемией и отечностью всей вульвы, переходившей на область промежности у 2 девочек, и обильными сметаноподобными выделениями из половой щели с неприятным запахом. Наша практика показала, что при хламидийной, уреа- и микоплазменной инфекциях без сочетания с БВ выделения всегда носили слизистый характер. У всех девочек были выражены симптомы уретрита: яркое покраснение и значительная отечность губок уретры сочетались с частым и болезненным мочеиспусканием. У 2 девочек имелись умеренные свободные выделения из уретры молочного цвета. У 2 девочек значительно страдало общее состояние за счет выраженных воспалительных изменений верхних дыхательных путей (ринит, фарингит), у одной из них был поставлен диагноз пневмонии.

При микроскопии отделяемого влагалища и уретры количество лейкоцитов в поле зрения составило 15-25 у всех больных.

Торпидная форма заболевания длительностью до 1,5 мес была выявлена у 3 (7,7%) девочек со смешанной инфекцией и у 5 (15,6%) - с анаэробной моноинфекцией в возрасте больных 5-12 лет.

Жалобы на зуд в области вульвы предъявляли 2 девочки, на болезненное мочеиспускание - 4. Симптомы вульвита были выражены у всех пациенток. При анаэробной моноинфекции у всех девочек при осмотре обращал на себя внимание диссонанс в степени выраженности воспалительных симптомов: при яркой гиперемии гименального кольца, малых половых губ, области клитора, задней спайки, ладьевидной ямки, реже - внутренней поверхности больших половых губ выделения из влагалища носили чаще скудный, реже - умеренный характер, имели неприятный запах. У 4 девочек были выражены симптомы цервицита: покраснение и у 2 больных - незначительная отечность шейки матки. У 4 девочек с анаэробной моноинфекцией и 2 - со смешанной присутствовали симптомы уретрита. При моноинфекции при микроскопии отделяемого влагалища число лейкоцитов в поле зрения составляло от 5 до 10.

При вялотекущей хронической форме анаэробной моноинфекции 6 из 22 девочек предъявляли жалобы на зуд вульвы, 2 - на неприятные ощущения при мочеиспускании. Симптомы вульвита у большинства больных (табл.1) были представлены достаточно яркой гиперемией гименального кольца малых половых губ, задней спайки, ладьевидной ямки. Реже отмечалась гиперемия внутренней поверхности больших половых губ и области клитора. Только у 1 девочки мы не выявили выраженного покраснения стенок влагалища, у остальных пациенток определялась гиперемия, реже - рыхлость стенок влагалища, у 3/4 больных сопровождаясь покраснением и незначительной отечностью влагалищной части шейки матки. Более чем у 80% пациенток имелись свободные выделения из влагалища: чаще - скудные, молочного характера, с неприятным запахом. Вульвовагинит сопровождался уретритом у 5 девочек.

При смешанной инфекции течение хронической торпидной формы у 24 больных отличалось в основном характером выделений из половых путей: чаще, чем при БВ, встречались слизистые выделения, но тем не менее у большинства больных сохранялся их молочный характер, определявшийся присутствием анаэробных бактерий. В 2,4 раза чаще при смешанной инфекции выявлялся уретрит и в 1,7 раза чаще - анусит. Количество лейкоцитов в поле зрения при микроскопии влагалищных выделений не превышало 5-15.

5 девочек с хронической рецидивирующей формой анаэробной моноинфекции были обследованы нами в момент обострения заболевания.

Жалобы на зуд предъявляли 2 девочки, на болезненное мочеиспускание - одна. Вульвовагинит у всех пациенток был представлен яркой гиперемией и отечностью стенок влагалища, девственной плевы, малых половых губ. У 4 из 5 девочек имелось выраженное покраснение задней спайки и ладьевидной ямки, у 3 - больших половых губ. Выделения из половой щели имели характерный молочный цвет с неприятным "рыбным" запахом, у 4 девочек были умеренными, у 1 - обильными. Выраженные симптомы цервицита имелись у 4 больных, уретрита - у 5.

При обострении смешанного хронического вульвовагинита (у 9 девочек) пациентки в 2 раза чаще жаловались на зуд вульвы, в 2,8 раза чаще - на болезненное мочеиспускание. Были ярче выражены вульвит, вагинит, цирвицит и уретрит, у некоторых больных присоединялись симптомы анусита, конъюнктивита, фарингита, пиелонефрита.

У девочек с урогенитальной анаэробной моноинфекцией была выявлена разнообразная сопутствующая патология: синехии вульвы - у 2 (6,3%), эктопия шейки матки - у 10 (31,3%), гипоплазия матки и придатков - у 4 (12,5%), хронический сальпингоофорит - у 2, уретрит - у 14 (43,8%), хронический цистит - у 3 (9,4%), хронический пиелонефрит - у 5 (15,6%), дисбактериоз кишечника - у 18 (56,3%), частые ОРЗ - у 21 (65,6%), хронический гастрит - у 9 (28,1%), хронический тонзиллит - у 13 (40,6%), хронический бронхит - у 8 (25%), дискинезия желчевыводящих путей - у 3, увеличение щитовидной железы - у 2, ожирение II - III степени - у 5. Необходимо отметить, что при микробиологическом исследовании в анаэробных условиях мочи, выведенной катетером, у всех девочек с хроническим циститом и хроническим пиелонефритом была высеяна влагалищная гарднерелла.

Эти заболевания способствовали значительным изменениям иммунного статуса детей: у большинства из них были выявлены снижение абсолютного количества лейкоцитов, повышение абсолютного и относительного количества лимфоцитов в основном за счет T-лимфоцитов. У половины девочек отмечалось снижение содержания T-хелперов и повышения уровня T-супрессоров. В меньшей степени изменения касались количества B-лимфоцитов: больше, чем у половины больных, оно оставалось в пределах возрастной нормы, но выработка сывороточных иммуноглобулинов, особенно классов A и G, была значительно снижена более чем у половины больных. У большинства пациенток была снижена фагоцитарная активность сегментоядерных лейкоцитов. Эти результаты будут детально освещены в наших последующих работах.

Дисбаланс иммунной системы по смешанных формах урогенитальной инфекции выявлялся у большего числа больных и углублялся еще значительнее, особенно у детей с сопутствующим хламидиозом.

При назначении лечения девочкам с БВ мы руководствовались следующими принципами:

1. Лечение должно привести не только к этиологическому и клиническому выздоровлению, но и, по возможности, устранить основные причины развития дисбиоза влагалища.
2. Поскольку у большинства пациенток БВ развился на фоне выраженного иммунодефицита, при торпидных и хронических формах вне обострения лечение начинали с иммунотерапии. Иммунокоррекция назначалась индивидуально в соответствии с изменениями в иммунограмме больной и только после консультации иммунолога.
3. При выраженных клинических симптомах или обострении хронического процесса курс лечения начинался с этиотропных средств.
4. Местное лечение проводили всем девочкам в зависимости от степени выраженности клинических симптомов параллельно с этиотропной терапией.
5. При сочетании БВ с другой урогенитальной инфекцией задачей I этапа лечения было устранение анаэробной флоры и трихомонад.
6. Для углубления действия этиотропных средств при выраженных воспалительных симптомах со стороны мочеполового тракта параллельно с этими препаратами перорально назначали ферменты (чаще вобензим или фестал).
7. Для коррекции дисбактериоза кишечника параллельно с основным лечением использовали энтерол или бактисубтил.
8. Девочкам с патологией гепатобилиарной системы по показаниям назначали гепатопротекторы (чаще карсил) во время или после курса этиотропной терапии.
9. Девочкам с сопутствующим кандидозом влагалища или указанием в анамнезе на кандидоз слизистых параллельно назначали дифлюкан и при необходимости - крем "Батрафен" или "Пимафуцин".

Из этиотропных средств перорально использовали тиберал (орнидазол у 51 больной) и далацин C (у 11). Тиберал назначали в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела при свежих формах в течение 5 дней, при хронических - в течение 7-8 дней. Суточную дозу делили на 2 приема. Суточная доза далацина составляла 25 мг/кг и делилась на 3 приема. Курс лечения длился 7 дней.

У 9 девочек проводили только местное лечение кремом "Далацин C>, который вводили в количестве 2-3 г во влагалище 1 раз в день в течение недели.

При пероральном использовании далацина клиническое и этиологическое выздоровление наступило у 8 из 11 девочек, у 3 через 2 мес после окончания лечения развились рецидивы (табл.2). Но при данном режиме лечения у многих пациенток развивались различные побочные реакции (табл.3), в основном со стороны желудочно-кишечного тракта. У 2 девочек из-за постоянной диареи лечение через 5 дней было прекращено. Кроме того, обращал на себя внимание тот факт, что после назначения далацина для лечения хламидийной моноинфекции у некоторых наших пациенток через 1-2 нед после окончания антибиотикотерапии развивались симптомы БВ с лабораторным подтверждением гарднереллеза, реже выявлялись организмы рода Мобилункус.

При местном лечении кремом "Далацин C" через неделю после окончания лечения анаэробные микроорганизмы не выявлялись ни у одной больной, но через месяц у 2 пациенток развился рецидив заболевания (см.табл.2), а у 1 - кандидозный вульвовагинит. Через 2 мес анаэробные микроорганизмы были вновь обнаружены у 4 девочек.

При назначении детям этиотропного лечения предпочтение мы отдавали тибералу. Этот препарат был успешно опробирован при лечении БВ у женщин [14]. Несомненным его достоинством при лечении наших пациенток было достижение этиологического и клинического выздоровления у подавляющего числа девочек (у 88,2%), незначительное количество рецидивов и, что особенно важно в детском возрасте, минимальное число побочных реакций (см. табл.2 и табл.3). При приеме этого препарата ни у одной девочки мы не выявили высыпаний аллергического характера на коже и кандидозного вульвовагинита после лечения.

Мы провели сравнительный анализ эффективности и частоты развития побочных явлений при лечении детей тибералом и трихополом, который долгое время был основным средством для лечения БВ. Анализ историй болезни 39 девочек, получавших лечение трихополом по поводу БВ у гинекологов, показал высокую терапевтическую эффективность препарата (см. табл.2), но по количеству побочных реакций он значительно превосходил тиберал (см. табл.3).

Таким образом, анализ особенностей БВ у девочек младшего возраста показал, что у большинства из них заболевание носило хронический характер и было вялотекущим, реже - рецидивирующим. Клинические проявления в форме вульвовагинита и цервицита отличались большей выраженностью воспалительных симптомов по сравнению со взрослыми женщинами. При анаэробной моноинфекции вульвовагинит часто сопровождался симптомами уретрита. Восходящий характер поражения урогенитального тракта в виде цистита и пиелонефрита при микробиологическом выделении из мочи влагалищной гарднереллы отмечен у 25% больных, хронический сальпингоофорит и гипоплазия матки и придатков - у 18,8%.

У большинства девочек БВ при моноинфекции протекал на фоне частых ОРЗ, дисбактериоза кишечника, хронических заболеваний желудка, верхних и нижних дыхательных путей, ожирения II - III степени, частой или длительной антибактериальной терапии, что способствовало развитию вторичного иммунодефицита.

Назначение комплексного лечения позволило нам добиться этиологического и клинического излечения у 56 (78,9%) девочек. Рецидивы заболевания в основном возникали на фоне очередного курса антибактериальной терапии по поводу сопутствующей патологии. Из нескольких этиотропных средств для лечения БВ у детей необходимо выделить тиберал как наиболее эффективное и безопасное для детского организма. Очевидно, в большинстве случаев предпочтение нужно отдавать пероральному приему этиотропных препаратов, так как местное лечение, несмотря на удовлетворительные ближайшие результаты и отсутствие нежелательных побочных явлений, дает значительно большее число поздних рецидивов, требующих дополнительного лечения.

Своевременная диагностика и терапия БВ у девочек младшего возраста является неотъемлемой частью профилактических мероприятий, направленных на поддержание здоровья будущей женщины и снижение риска развития осложнений, связанных с беременностью и родами.