Виды пренатального скрининга (лабораторная диагностика)
1.Скрининг 1-го триместра
Комбинированный тест: включает свободную субъединицу в-ХГЧ, РАРР-А и проведение УЗИ. Тест позволяет выявить 85% всех патологических плодов, в группе риска выявляют 5% женщин с патологией развития внутриутробного плода. В этом тесте два биохимических маркера без УЗИ обнаруживают около 60% плодов с синдромом Дауна. Ложноположительные результаты составляют 5%. Дефекты открытой нервной трубки обнаружить нельзя — нет АФП.
2.Скрининг 2-го триместра
Квадро — Тест: самый распространенный и общепринятый на сегодняшний день для пренатального скрининга синдрома Дауна и трисомии 18 хромосомы (Синдром Эдвардса). В ходе проведения данного теста используется определение четырех маркеров в материнской сыворотке (серологические маркеры). Это альфа — фетопротеин (АФП), неконъюгированый (свободный) эстриол (НЭ), ингибин — А и человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ). Тест выполняется между 15 и 22 неделями беременности с учетом возраста женщины.
3.Скрининг 1-го и 2-го триместра
Интегральный тест (двухэтапный пренатальный скрининг синдрома Дауна и трисомии 18 хромосомы) — наиболее эффективный метод скрининга синдрома Дауна.
Тест проводится в две стадии.
Первая стадия проводится в сроке между 10 и 13 неделями беременности (идеально проводится в сроке 12 недель беременности), когда берется проба крови на анализ РАРР — А и параллельно проводится УЗИ.
Вторая стадия — проводится оптимально в сроке 16 — 18 нед. беременности, но, возможно сделать анализ и до 22 нед. беременности. Определяются АФП, НЭ, ингибин — А, ХГЧ в сыворотке крови.
Интегральный тест основан на информации, полученной в двух стадиях, и оценивает риск беременности плодом с синдромом Дауна, трисомией 18 хромосомы, дефектом невральной трубки (spina bifida и анэнцефалия). Результаты интегрального теста не интерпретируются, если нет одного из двух образцов крови.
4. Скрининг 2-го триместра
«Тройной тест» (Барта) — используется для пренатального скрининга трисомии 21. Он включает в себя определение следующих маркеров: АФП, ХГЧ, НЭ в сыворотке крови матери. Все эти маркеры, как уже было отмечено, являются эмбриоспецифическими, т.е. продуцируются клетками самого плода (АФП) или плаценты (НЭ, ХГЧ) и поступают в кровоток матери. Их концентрация в сыворотке крови матери меняется в зависимости от срока беременности и состояния плода. Проводится на 15-18 неделе беременности.
Его следует предлагать женщинам до 35 лет.
Тройной тест позволяет выявить примерно 60% беременностей с трисомией 21, при этом частота ложноположительных результатов составляет около 5%.
Характеристика используемых маркеров
АФП — синтезируется желточным мешком плода и во 2-м триместре печенью плода. Выводится фетальными почками в амниотическую жидкость. В материнскую кровь попадает трансплацентарно. Функции: поддержание онкотического давления, иммуномодуляция, обладает свойствами транспортного белка.
Неконъюгированный эстриол — фетоплацентарный стероидный гормон, один из трех главных эстрогенов, вместе с эстрадиолом и эстроном. Синтезируется фетальными печенью, надпочечниками и плацентой, и хотя эта фракция составляет только 9% от всех форм эстриола, она лучше отражает состояние фетоплацентарного комплекса, чем общий эстриол.
ХГЧ — гликопротеин, синтезирующийся трофобластными клетками плаценты. Состоит из 2-х субъединиц — альфа и бета. Альфа — одинакова для ХГЧ и гипоталамических гликопротеинов (ЛГ, ФСГ,ТТГ), а бета — субъединица строго специфична для каждого из них. ХГЧ транспортируется преимущественно в кровь матери, где и определяется его уровень — в 10-20раз выше, чем в крови плода. Период полураспада- 27 часов.
Ингибин А (maternal serum dimeric inhibin A) — гетеродимерный гормон белковой природы, супрессирующий секрецию ФСГ гипофизом. Ингибин А состоит из альфа и А субъединицы (ингибин В состоит из бета и В субъединицы). Только димерные формы обладают биологической активностью. Секретируется гранулезными клетками яичника и клетками Сертоли у мужчин. У мужчин присутствует только ингибин В.
РАРР-А (pregnancy-associated plasma protein-A) — синтезируется плацентой, дозозависимо ингибирует пролиферативную активность лимфоцитов, поэтому входит в группу белков — иммуносупрессоров. Предполагают, что эти белки обеспечивают подавление иммунологической реактивности материнского организма по отношению к развивающемуся зародышу (плоду).
Динамика изменений уровней маркеров на протяжении беременности
В течение менструального цикла и ранней беременности ингибин А продуцируется желтым телом. Его уровень во время беременности повышается до 10 недели, затем снижается, и остается стабильным с 15 по 25 недели, затем снова растет до пиковых значений перед родами. В 1-ом триместре, кроме яичников, синтезируется плодом, плацентой и плодными оболочками. Его определение имеет диагностическое значение для пренатального скрининга синдрома Дауна и трисомии 18 хромосомы.
В первом триместре уровень РАРР-А и затылочный размер плода на УЗИ обычно увеличиваются с развитием беременности.
Во втором триместре, уровни АФП и НЭ растут (15% и 24% в неделю), уровень ХГЧ уменьшается и уровень ингибина медленно снижается перед 17 неделей и также медленно растет после 17 недели.
В первом триместре уровни РАРР-А, в среднем, меньше при беременности плодом с синдромом Дауна (приблизительно половина от уровня при беременности нормальным плодом), и затылочный размер и бета-ХГЧ, в среднем, увеличены (примерно в 2 раза по сравнению с нормой).
Во втором триместре АФП и уровни НЭ, в среднем, уменьшены при беременности плодом с синдромом Дауна (приблизительно 75% от нормы), а ХГЧ и ингибин, в среднем увеличены в 2 раза. Концентрации маркеров изменяются по срокам гестации (только уточненных по УЗИ).
Для скрининга добиваются расчетов с обеспечением максимальной чувствительности и специфичности т.е. 65-75% при 5% ложноположительных результатов.
Влияние материнского возраста на вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна
Материнский возраст
|
Вероятность
|
Материнский возраст
|
Вероятность
|
Материнский возраст
|
Вероятность
|
Младше 25
|
1:1150
|
33
|
1:440
|
42
|
1:50
|
25
|
1:1040
|
34
|
1:360
|
43
|
1:40
|
26
|
1:1000
|
35
|
1:290
|
44
|
1:28
|
27
|
1:920
|
36
|
1:240
|
45
|
1:23
|
28
|
1:850
|
37
|
1:185
|
46
|
1:15
|
29
|
1:770
|
38
|
1:145
|
47
|
1:12
|
30
|
1:700
|
39
|
1:115
|
48
|
1:08
|
31
|
1:620
|
40
|
1:85
|
49
|
1:06
|
32
|
1:520
|
41
|
1:65
|
50
|
1:05
|
По результатам проведения интегрального теста, 90% женщин, беременных плодами с синдромом Дауна (80% в Квадро — Тесте), окажутся в скрининг позитивной группе, а также 90% — с открытой spina bifida и почти 100% — с анэнцефалией. Для трисомии 18 хромосомы этот показатель будет приблизительно 60-80%.
Интерпритация результатов тестов
1. Скрининг — позитивная группа. Риск беременности плодом с синдромом Дауна.
Женщин группы риска развития внутриутробной патологии во втором триместре беременности 1:270 и выше — считают скрининг-позитивными и им обычно предлагается амниоцентез. Приблизительно 2% всех обследованных женщин попадает в группу скрининг-положительных, и приблизительно 1 из 20 женщин группы риска имеет патологию плода. Интегральный тест идентифицирует около 90% плодов с синдромом Дауна.
2.Скрининг — позитивная группа по дефекту открытой невральной трубки (Квадро-Тест и Интегральный тест).
Если уровень АФП — 2,5 МоМ или выше, результат интерпритируется как скрининг-положительный. Приблизительно 1 из 67 женщин окажется в скрининг-положительной группе и, в среднем, приблизительно 1 из 20 скрининг-положительных женщин будет иметь патологическую беременность.
3.Скрининг — позитивная группа для трисомии 18 хромосомы (Квадро-Тест и Интегральный Тест).
Считают высоким риск для трисомии 18, если вероятность рассчитана во 2-омтриместре как 1:100 и больше. Только приблизительно 0,3% женщин войдет в группу риска для трисомии 18, и, в среднем, приблизительно 1 из 15 из них будет иметь патологическую беременность. Вероятность меньше чем 1:100 не расценивается как группа риска.
Скрининг — отрицательный результат означает, что риск беременности плодом с синдромом Дауна, дефектом открытой нервной трубки, трисомией 18 хромосомы ниже определенной границы риска. Это не исключает возможность беременности патологическим плодом.
Интерпритация результатов «тройного теста».
При синдроме Дауна:
- уровень АФП в сыворотке матери снижен на 20-25 % от нормы для данного срока беременности;
- уровень НЭ снижен на 25% от нормы для данного срока беременности;
- уровень ХГЧ повышен в 2 раза.
При трисомии 18 хромосомы:
- уровень АФП снижен на 20-25% от нормы для данного срока беременности (меньше 0,6-0,75 МоМ);
- уровень НЭ снижается на 25-40% от нормы для данного срока беременности (меньше 0,5-0,6 МоМ);
- уровень ХГЧ снижен примерно в 2 раза от нормы для данного срока беременности (меньше 0,55 МоМ).
Тройной тест позволяет выявить 80% случаев трисомии 18. При дальнейшем обследовании УЗИ в сроке 16-20 недель также позволяет подтвердить/выявить до 80% случаев патологии.
При дефектах нервной трубки плода:
- уровень АФП повышается на 20-25% от нормы для данного срока беременности;
- уровень НЭ повышается на 25% от нормы для данного срока беременности;
- уровень ХГЧ повышается в 2 раза от нормы для данного срока беременности.
Действия после получения скрининг — положительных результатов.
Если результат скрининг — позитивный для дефектов открытой нервной трубки, и срок беременности проверен, тогда необходимо предложить беременной УЗИ или амниоцентез.
Если результат скрининг — позитивный по синдрому Дауна, пациентке должен быть предложен амниоцентез.
ТАКТИКА при положительном результате «тройного теста»
во 2-ом триместре беременности
- Сообщить результаты пациентке, разъяснить, что риск патологии даже в случае положительного результата составляет около 2%.
- Не повторять «тройной тест».
- Перепроверить / определить срок беременности на момент проведения биохимического скрининга при помощи УЗИ, с использованием бипариетального диаметра головки плода для расчета гестационного возраста.
- Исключить многоплодную беременность и другие состояния плода и матери, сопровождающиеся изменением уровня биохимических маркеров в сыворотке крови матери (инсулин-зависимый сахарный диабет, ожирение и др.). Исключить УЗИ-признаки, ассоциированные с наличием хромосомной патологии.
- Пересчитать риск развития патологии с учетом пересмотренного срока и выявленных при УЗИ аномалий.
- В случае сохранения / увеличения риска предложить беременной инвазивную пренатальную диагностику (амниоцентез и цитогенетическое исследование) и направить в специализированную клинику.
Факторы, влияющие на тест.
- Материнский вес.
Серологические уровни маркеров имеют тенденцию к снижению у полных женщин и тенденцию к увеличению у хрупких женщин.
- Рассовая принадлежность.
Серологические уровни АФП и ХГЧ выше, а уровни ингибина ниже у женщин негроидной расы по сравнению с женщинами европеоидной расы.
- Экстракорпоральное оплодотворение
Уровни ХГЧ приблизительно на 10% выше и уровни НЭ примерно на 10% ниже у женщин, забеременевших в результате процедур ЭКО, по сравнению с женщинами с естественной беременностью. Для этих групп сделаны соответствующие поправки.
- Многоплодная беременность.
В первом и втором триместре беременности уровни серологических маркеров повышены при многоплодной беременности.
- Инсулин-зависимый сахарный диабет.
Уровни АФП снижены (приблизительно на 18%), в то время как уровни НЭ и игибина снижены в меньшей степени (приблизительно на 6% и 12% соответственно) у женщин с инсулин-зависимым сахарным диабетом.
Диабет и многоплодная беременность, таким образом, являются противопоказаниями для скрининга беременности плодом с синдромом Дауна.
- Кровотечение из половых путей.
Кровотечение, произошедшее перед забором крови, может влиять на результаты скрининга. Кровотечения могут увеличивать уровень маркеров в крови матери. В этих условиях рекомендуется отложить анализ на одну неделю после остановки кровотечения.
- Тест после амниоцентеза.
Если амниоцентез был выполнен до взятия пробы крови, результат труднее интерпретировать из-за возможности трансфузии от плода к матери, в результате чего может повысится уровень АФП.
- Предыдущие беременности плодом с синдромом Дауна.
Если предыдущая беременность была плодом с синдромом Дауна или с дефектом невральной трубки, то женщина относится к группе риска, и в этом случае всегда предлагается амниоцентез.
- Влияние возраста матери (см. выше).
Дальнейшая диагностика.
Амниоцентез — достаточно частая и обычная диагностическая процедура для группы риска синдрома Дауна и трисомии 18 хромосомы. Риск выкидыша при этом около 0,5%.
Полный цитогенетический анализ клеток амниотической жидкости обычно требует 7-14 дней для получения результатов. Полученный материал, кроме трисомий 21 и 18, может также исследоваться на хромосомную анэуплоидию хромосом 13, X и Y быстрым методом молекулярного цитогенетического анализа, известным как in situ гибридизация (FISH), результаты которого бывают готовы уже через 24-48 часов.
Ультразвуковое исследование и его значение в пренатальной ди агностике синдрома Дауна.
Использование УЗИ для определения гестационного возраста плода улучшает результаты серологического скрининга трисомии 21 — отмечено повышение чувствительности теста с 60 до 74%, и снижение частоты ложноположительных результатов с 9 до 5% [3]. Поэтому определение срока беременности на основании УЗИ имеет преимущество по сравнению с календарными расчетами (по первому дню последней менструации), поскольку может позволить значительно уменьшить частоту проведения амниоцентеза.
Основным показателем для определения гестационного возраста следует считать бипариетальный диаметр головки плода (БПД), потому что у плода с трисомией этот показатель не отличается от такового при нормально протекающей беременности. Следует исключить определение срока на основании длины бедра, поскольку у плода с трисомией этот показатель часто занижен, что приведет к определению более раннего срока беременности и повлияет на интерпретацию результатов «тройного теста» .
У беременных с повышенным риском трисомии 21 (на основании «тройного теста» или возраста матери) УЗИ может увеличить риск — в 5-8 раз при выявлении признаков, ассоциированных с синдромом Дауна (см. таблицу); но также может уменьшить риск — на 15-50% (до 75-80% с частотой ложно-положительных результатов 10%) при отсутствии таких признаков. В данном случае речь идет о проведении УЗИ специально подготовленным опытным врачом на достаточно чувствительном оборудовании. Есть данные, что комбинация возраста, «тройного теста» и УЗИ дает возможность выявить более 90% случаев трисомии 21.
Наиболее частой и важной УЗИ-находкой при трисомии 21 является повышенная толщина затылочной шейной складки (свыше 6 мм), которая обусловлена отеком основания затылка и выявляется в 28-45% случаев. Некоторые исследования предлагают для оценки индивидуального риска трисомии 21 использовать разницу между ожидаемой для данного срока толщиной складки и определяемой на УЗИ [12]. Крупные структурные аномалии выявляются только у 1/3 плодов с синдромом Дауна, а около 60% из них имеют по крайней мере одну мальформацию, которая может быть определена при помощи УЗИ.
- Внутриутробная задержка роста
- Умеренная церебральная вентрикуломегалия (свыше 1,0 см)
- Кисты хороидальных сплетений
- Повышенная толщина затылочной шейной складки
- Гигромы
- Эхогенные внутрисердечные фокусы
- Дефекты развития сердца
- Повышенная эхогенность кишечника
- Дуоденальная атрезия
- Дилатация почечных лоханок (свыше 4 мм)
- Укороченные бедренные и плечевые кости
- Укороченные большеберцовые и малоберцовые кости
- Увеличенный угол крыла таза
- Клинодактилия и гипоплазия мизинца
- Увеличенное расстояние между большим и вторым пальцем стопы
- Пуповина с двумя сосудами (единственная пупочная артерия)
Признаки, ассоциированные с синдромом Дауна у плода, выявляемые при ультразвуковом исследовании.
Роль УЗИ для пренатальной диагностики дефектов нервной трубки:Прицельное УЗИ для выявления пороков плода, выполненное в 16-20 недель беременности опытным специалистом на достаточно чувствительном оборудовании позволяет выявить 90-95% всех «открытых дефектов» нервной трубки, либо снизить риск на 95% при отсутствии УЗИ-признаков и значительно снизить частоту инвазивной пренатальной диагностики
Преимущества интегрального теста.
- Самый безопасный и наиболее эффективный метод скрининга синдрома Дауна.
- Низкий % ложноположительных результатов с высокой вероятностью обнаружения.
- Интегрирует всю информацию в одном результате, решая проблему оценки множества анализов.
- Включает АФП, использующийся для скрининга дефектов открытой невральной трубки.
- Диагностика риска трисомии 18 хромосомы у плода.
Недостатки интегрального теста.
Нет информации, пока тест не выполнен полностью.
Информация для пациенток.
До проведения скрининга должны быть выявлены следующие моменты:
- самостоятельное решение, принятое пациенткой об участии в скрининге;
- знание пациенткой информации о синдроме Дауна и дефектах открытой невральной трубки;
- знание, что никакой тест не даст полный ответ, а лишь отнесет женщину в группу высокого или низкого риска. Для синдрома Дауна пограничное значение риска составит 1:270 или выше. Для дефекта открытой невральной трубки пограничное значение АФП 2.5 МоМ или выше;
- знание факта, что 7% женщин, исследовавшихся в Квадро-Тесте, будет предложен амниоцентез по причине высокого риска беременности плодом с синдромом Дауна. Для Интегрального теста эта цифра составит 2%;
- в среднем 1 из 67 обследованных женщин окажется в группе риска и им будет предложен амниоцентез и УЗИ;
- риск рождения ребенка с синдромом Дауна растет с возрастом;
- тест не выявляет всех беременных плодом с синдромом Дауна или дефектом невральной трубки;
- получение положительного результата влечет дальнейшее обследование-обычно амниоцентез с сопутствующим риском самопроизвольного аборта;
- обследование должны проходить только те женщины, которые желают знать информацию о существовании риска для них родить больного ребенка;
- женщины, которые не хотят знать информацию о риске патологии плода, не должны проходить обследование;
- в том редком случае, если результаты положительного обследования подтвердятся, за женщиной всегда остается право выбора.